Opération du strabisme

Les muscles oculomoteurs

Les muscles oculomoteurs permettent aux yeux de se déplacer dans toutes les positions du regard. Ils assurent aussi le parallélisme oculaire entre les deux yeux. Ces muscles sont au nombre de douze (6 de chaque côté).

les muscles oculomoteurs
Les muscles oculomoteurs (crédit : Jase/Strabomania)

L'opération des muscles ocolumoteurs

généralités

On peut considérer le strabisme comme un mauvais calibrage de la force des muscles de chaque œil. On peut donc corriger les strabismes en renforçant ou en affaiblissant les muscles oculomoteurs. Les muscles sont de petites tailles. L’opération se fait sous moyens grossissants (microscope opératoire ou loupes binoculaires). Pour accéder au muscle, il faut ouvrir la membrane qui recouvre le blanc de l’œil et qui se nomme la conjonctive. On agit sur la partie antérieure du muscle, au niveau de l’insertion du muscle avec le globe oculaire. Les fils utilisés sont résorbables et disparaissent tout seul. Il n’est pas nécessaire de les enlever secondairement.

techniques de base

Un muscle peut être affaibli en reculant son insertion (le muscle est détendu). Un muscle peut être renforcé en avançant son insertion ou en le raccourcissant (le muscle est retendu).

affaiblissmeent du muscle par recul de son insertion
Affaiblissement du muscle par recul de son insertion (crédit : Jase/Strabomania)
renforcement du muscle par plissement de son insertion
Renforcement du muscle par plissement de son insertion (crédit : Jase/Strabomania)

techniques plus complexes

fadenopération (opération du fil)

La fadenopération consiste à fixer le muscle de façon très postérieure, pour en affaiblir son action. On utilise cette technique principalement dans les strabismes convergents où l’angle est très variable. On l’utilise aussi dans les strabismes paralytiques.

transpositions musculaires

Les transpostions musculaires consistent à déplacer le trajet du muscle pour en modifier son action. On utilise les transpositions principalement dans les strabismes paralytiques, mais aussi dans certains strabismes verticaux. Ainsi, la transposition antérieure du muscle oblique inférieure est une technique relativement fréquente.

technique de yokoyama et myopie forte

Il s’agit d’une transposition musculaire particulière, utilisée dans le cadre du strabisme de la myopie forte. Il s’agit de replacer les muscles oculomoteurs sur leur trajet physiologique alors qu’ils ont été déplacés par la grande taille des yeux très myopes.

strabisme de la myopie forte

injection de toxine botulique

La toxine botulique a un effet paralysant sur les muscles oculomoteurs. L’injection de toxine dans un muscle l’affaiblit pour une durée de plusieurs semaines ou plusieurs mois. On l’utilise dans les strabismes paralytiques et dans certains strabismes du nourrisson.

opérations multiples

La chirurgie d’un muscle déjà opéré par le passé est plus délicate. Le muscle peut être entouré d’adhérences cicatricielles et ne pas être totalement exploitable. L’opération peut se révéler plus longue ou plus difficile. Le chirurgien peut être amené à changer son plan opératoire selon les découvertes faites durant l’opération.

technique mini invasives

Il s’agit des mêmes techniques, simples ou complexes, mais la taille de l’incision est réduite. Les cicatrices sont moins rouges et disparaissent plus vite.

la chirurgie réglable et les sutures ajustables

Lorsqu’on utilise une suture ajustable, le muscle n’est pas fixé directement sur le globe oculaire. Il est laissé en attente sur un fil dont on peut régler la tension de manière différée : c’est le principe de la chirurgie réglable. Ainsi, si le résultat immédiat ne correspond pas au résultat escompté, on peut agir sur le fil pour modifier le parallélisme. Ce réglage peut se faire au bloc opératoire à la fin de l’intervention, mais il peut se faire aussi quelques heures plus tard, au bloc opératoire ou au cabinet du médecin. Le réglage se faisant sous anesthésie locale, il n’entraîne pas de douleur. La chirurgie réglable est facile chez le grand enfant à partir de 9-10 ans, et bien sûr chez l’adulte. Chez le jeune enfant, la chirurgie réglable est plus difficile à mettre en œuvre du fait de la peur de l’enfant et de sa moindre coopération. On peut alors réaliser ce réglage au bloc opératoire sous sédation légère en présence de l’anesthésiste ou utiliser des sutures semi-ajustables dont le maniement est plus facile.

Le plan opératoire

généralités

Chaque strabisme est particulier. Le plan opératoire, c’est-à-dire le choix des muscles à opérer et le dosage opératoire, est le fruit d’une réflexion qui dépend des caractéristiques de ce strabisme et des habitudes du chirurgien. Plusieurs plans opératoires sont possibles pour obtenir le résultat escompté.

quel(s) muscle(s) opérer ?

En principe, les muscles trop faibles doivent être renforcés et les muscles trop puissants doivent être affaiblis. On peut préférer agir sur deux muscles avec des dosages modestes plutôt que d’agir sur un seul muscle mais avec des dosages trop forts. Il est possible d’opérer dans le même temps opératoire une déviation horizontale et une déviation verticale. On peut aussi choisir d’opérer en deux temps plutôt que de vouloir tout corriger par une seule opération.

opération sur un oeil ou sur les deux yeux ?

Le but d’une opération est de restaurer le parallélisme. Cela peut se faire en opérant l’un ou l’autre des deux yeux. Il peut être préférable de répartir l’opération sur les muscles des deux yeux. L’opération porte en fait sur les muscles et non sur l’œil lui-même. Il n’y a donc pas de risque particulier à opérer les muscles des deux yeux en une seule opération.

exemples

opération d'un strabisme convergent

opération d'un strabisme convergent

opération d'un strabisme divergent

opération d'un strabisme divergent

opération d'un strabisme vertical

opération d'un strabisme vertical

opération d'un strabisme paralytique

opération d'un strabisme paralytique

Les suites opératoires

généralités

Au réveil de l’opération, on peut ressentir une sensation de brûlure au niveau des yeux. Celle-ci est atténuée par les produits anesthésiques et la pommade antiinflammatoire que l’on utilise au décours de l’intervention. On peut ouvrir les yeux dès le réveil. Il n’y a pas de cache, ni de bandage, ni de pansement. Il n’est pas nécessaire de rester dans le noir ni de rester alité.
Les yeux peuvent être un peu collés le lendemain de l’opération. Cela est normal.
Dans les jours qui suivent l’opération, l’œil pique et gratte, un peu comme une conjonctivite. Il n’est pas particulièrement douloureux. L’œil peut-être plus ou moins rouge et les paupières gonflées. Les cicatrices restent rouges quelques jours, rosées quelques semaines, et disparaissent ensuite. Il faut environ deux mois pour que les fils disparaissent complètement.
Il faut éviter le sable et la poussière pendant une quinzaine de jours.
La piscine doit être évitée pendant 4 à 8 semaines car le chlore a tendance à faire rougir les cicatrices et l’eau de piscine n’est pas toujours très propre. En revanche, l’eau du robinet ne pose pas de problème et on peut laver le visage ou les cheveux dès le retour à la maison.
L’exercice physique ne pose pas de problème après l’opération mais il faut éviter les sports avec risque de projections dans les yeux et les sports violents avec risque de contact au niveau des yeux.

particularité chez l'enfant

L’enfant est plus douillet que l’adulte et il exprime plus facilement son angoisse par des pleurs. La sensation d’irritation peut être ressentie comme douloureuse alors qu’elle ne l’est pas particulièrement.
L’enfant est plus facilement sujet aux nausées et aux vomissements. Il n’y a pas d’inquiétude à avoir si cela se produit dans les heures qui suivent l’opération.
Le retour à l’école peut se faire quelques jours après l’opération. Ce retour est jugé à la libre appréciation des parents.

particularité chez l'adulte

La durée de l’arrêt de travail est variable selon le type d’opération et selon la profession exercée. Une durée de 7 à 15 jours est habituelle.
La conduite automobile est possible dès le lendemain de l’intervention, à condition de ne pas voir double. Les cas de vision double postopératoire sont en fait très rares, surtout si l’on utilise une suture ajustable.

Les risques chirurgicaux

La consultation préopératoire est l’occasion de discuter des principaux risques, du rapport risques/bénéfices de l’opération et de répondre aux questions posées. Une fiche d’information éditée par la Société Française d’Ophtalmologie est remise au patient. Les risques de l’opération y sont clairement expliqués. Cette fiche d’informations doit être signée et remise au médecin avant l’opération.
En pratique, le risque grave avec perte de vision est quasiment nul puisque ce n’est pas l’œil qui est opéré mais les muscles oculomoteurs.
Le principal risque est d’être déçu du résultat puisqu’aucun chirurgien au monde ne peut garantir un résultat parfait à 100 %. De la même manière, il n’est pas possible de promettre qu’une seule opération suffira à guérir un strabisme. Les sutures ajustables permettent de diminuer le risque d’un résultat décevant et semblent réduire le nombre de reprises chirurgicales. Il est logique de penser que les risques chirurgicaux sont plus faibles auprès d’un chirurgien spécialisé en strabologie, et qui aura pratiqué dans sa vie plusieurs milliers d’opérations.
Il faut aussi savoir que les cicatrices restent parfois rouges quelques semaines à quelques mois. Ce n’est pas véritablement une complication et il faut parfois être patient.

Votre demande de rendez-vous




paris

Centre Ophtalmologique Etoile

230 rue du Faubourg Saint-Honoré - 75008 Paris

01 56 88 36 20

nancy

Cabinet d'ophtalmologie

11 rue de la Ravinelle - 54000 Nancy

03 83 32 94 98