Les muscles oculomoteurs
Les muscles oculomoteurs permettent aux yeux de se déplacer dans toutes les positions du regard. Ils assurent aussi le parallélisme oculaire entre les deux yeux. Ces muscles sont au nombre de douze (6 de chaque côté).
Les muscles oculomoteurs permettent aux yeux de se déplacer dans toutes les positions du regard. Ils assurent aussi le parallélisme oculaire entre les deux yeux. Ces muscles sont au nombre de douze (6 de chaque côté).
On peut considérer le strabisme comme un mauvais calibrage de la force des muscles de chaque œil. On peut donc corriger les strabismes en renforçant ou en affaiblissant les muscles oculomoteurs. Les muscles sont de petites tailles. L’opération se fait sous moyens grossissants (microscope opératoire ou loupes binoculaires). Pour accéder au muscle, il faut ouvrir la membrane qui recouvre le blanc de l’œil et qui se nomme la conjonctive. On agit sur la partie antérieure du muscle, au niveau de l’insertion du muscle avec le globe oculaire. Les fils utilisés sont résorbables et disparaissent tout seul. Il n’est pas nécessaire de les enlever secondairement.
Un muscle peut être affaibli en reculant son insertion (le muscle est détendu). Un muscle peut être renforcé en avançant son insertion ou en le raccourcissant (le muscle est retendu).
La fadenopération consiste à fixer le muscle de façon très postérieure, pour en affaiblir son action. On utilise cette technique principalement dans les strabismes convergents où l’angle est très variable. On l’utilise aussi dans les strabismes paralytiques.
Les transpostions musculaires consistent à déplacer le trajet du muscle pour en modifier son action. On utilise les transpositions principalement dans les strabismes paralytiques, mais aussi dans certains strabismes verticaux. Ainsi, la transposition antérieure du muscle oblique inférieure est une technique relativement fréquente.
Il s’agit d’une transposition musculaire particulière, utilisée dans le cadre du strabisme de la myopie forte. Il s’agit de replacer les muscles oculomoteurs sur leur trajet physiologique alors qu’ils ont été déplacés par la grande taille des yeux très myopes.
La toxine botulique a un effet paralysant sur les muscles oculomoteurs. L’injection de toxine dans un muscle l’affaiblit pour une durée de plusieurs semaines ou plusieurs mois. On l’utilise dans les strabismes paralytiques et dans certains strabismes du nourrisson.
La chirurgie d’un muscle déjà opéré par le passé est plus délicate. Le muscle peut être entouré d’adhérences cicatricielles et ne pas être totalement exploitable. L’opération peut se révéler plus longue ou plus difficile. Le chirurgien peut être amené à changer son plan opératoire selon les découvertes faites durant l’opération.
Il s’agit des mêmes techniques, simples ou complexes, mais la taille de l’incision est réduite. Les cicatrices sont moins rouges et disparaissent plus vite.
Lorsqu’on utilise une suture ajustable, le muscle n’est pas fixé directement sur le globe oculaire. Il est laissé en attente sur un fil dont on peut régler la tension de manière différée : c’est le principe de la chirurgie réglable. Ainsi, si le résultat immédiat ne correspond pas au résultat escompté, on peut agir sur le fil pour modifier le parallélisme. Ce réglage peut se faire au bloc opératoire à la fin de l’intervention, mais il peut se faire aussi quelques heures plus tard, au bloc opératoire ou au cabinet du médecin. Le réglage se faisant sous anesthésie locale, il n’entraîne pas de douleur. La chirurgie réglable est facile chez le grand enfant à partir de 9-10 ans, et bien sûr chez l’adulte. Chez le jeune enfant, la chirurgie réglable est plus difficile à mettre en œuvre du fait de la peur de l’enfant et de sa moindre coopération. On peut alors réaliser ce réglage au bloc opératoire sous sédation légère en présence de l’anesthésiste ou utiliser des sutures semi-ajustables dont le maniement est plus facile.
Chaque strabisme est particulier. Le plan opératoire, c’est-à-dire le choix des muscles à opérer et le dosage opératoire, est le fruit d’une réflexion qui dépend des caractéristiques de ce strabisme et des habitudes du chirurgien. Plusieurs plans opératoires sont possibles pour obtenir le résultat escompté.
En principe, les muscles trop faibles doivent être renforcés et les muscles trop puissants doivent être affaiblis. On peut préférer agir sur deux muscles avec des dosages modestes plutôt que d’agir sur un seul muscle mais avec des dosages trop forts. Il est possible d’opérer dans le même temps opératoire une déviation horizontale et une déviation verticale. On peut aussi choisir d’opérer en deux temps plutôt que de vouloir tout corriger par une seule opération.
Le but d’une opération est de restaurer le parallélisme. Cela peut se faire en opérant l’un ou l’autre des deux yeux. Il peut être préférable de répartir l’opération sur les muscles des deux yeux. L’opération porte en fait sur les muscles et non sur l’œil lui-même. Il n’y a donc pas de risque particulier à opérer les muscles des deux yeux en une seule opération.
Au réveil de l’opération, on peut ressentir une sensation de brûlure au niveau des yeux. Celle-ci est atténuée par les produits anesthésiques et la pommade antiinflammatoire que l’on utilise au décours de l’intervention. On peut ouvrir les yeux dès le réveil. Il n’y a pas de cache, ni de bandage, ni de pansement. Il n’est pas nécessaire de rester dans le noir ni de rester alité.
Les yeux peuvent être un peu collés le lendemain de l’opération. Cela est normal.
Dans les jours qui suivent l’opération, l’œil pique et gratte, un peu comme une conjonctivite. Il n’est pas particulièrement douloureux. L’œil peut-être plus ou moins rouge et les paupières gonflées. Les cicatrices restent rouges quelques jours, rosées quelques semaines, et disparaissent ensuite. Il faut environ deux mois pour que les fils disparaissent complètement.
Il faut éviter le sable et la poussière pendant une quinzaine de jours.
La piscine doit être évitée pendant 4 à 8 semaines car le chlore a tendance à faire rougir les cicatrices et l’eau de piscine n’est pas toujours très propre. En revanche, l’eau du robinet ne pose pas de problème et on peut laver le visage ou les cheveux dès le retour à la maison.
L’exercice physique ne pose pas de problème après l’opération mais il faut éviter les sports avec risque de projections dans les yeux et les sports violents avec risque de contact au niveau des yeux.
L’enfant est plus douillet que l’adulte et il exprime plus facilement son angoisse par des pleurs. La sensation d’irritation peut être ressentie comme douloureuse alors qu’elle ne l’est pas particulièrement.
L’enfant est plus facilement sujet aux nausées et aux vomissements. Il n’y a pas d’inquiétude à avoir si cela se produit dans les heures qui suivent l’opération.
Le retour à l’école peut se faire quelques jours après l’opération.
La durée de l’arrêt de travail est variable selon le type d’opération et selon la profession exercée. Une durée de 7 à 15 jours est habituelle.
La conduite automobile est possible dès le lendemain de l’intervention, à condition de ne pas voir double. Les cas de vision double postopératoire sont en fait très rares, surtout si l’on utilise une suture ajustable.
La consultation préopératoire est l’occasion de discuter des principaux risques, du rapport risques/bénéfices de l’opération et de répondre aux questions posées. Une fiche d’information éditée par la Société Française d’Ophtalmologie est remise au patient. Les risques de l’opération y sont clairement expliqués. Cette fiche d’informations doit être signée et remise au médecin avant l’opération.
En pratique, le risque grave avec perte de vision est quasiment nul puisque ce n’est pas l’œil qui est opéré mais les muscles oculomoteurs.
Le principal risque est la persistance d’un léger strabisme résiduel, surtout lorsque la vision binoculaire est absente (strabismes congénitaux) ou lorsqu’il existe une paralysie musculaire. Aussi, il n’est pas possible de promettre qu’une seule opération suffira à guérir un strabisme. Les sutures ajustables permettent de diminuer le risque d’un résultat décevant et semblent réduire le nombre de reprises chirurgicales. Il est logique de penser que les risques chirurgicaux sont plus faibles auprès d’un chirurgien spécialisé en strabologie, et qui aura pratiqué dans sa vie plusieurs milliers d’opérations.
Il faut aussi savoir que les cicatrices restent parfois rouges quelques semaines à quelques mois. Ce n’est pas véritablement une complication et il faut parfois être patient.
L’anesthésie générale est l’anesthésie de référence pour les opérations de strabisme. L’anesthésie se fait par injection de produits anesthésiques dans une veine du bras. Chez le jeune enfant qui aurait peur de la piqure, l’endormissement se fait au masque, avant que la voie veineuse ne soit posée. Le patient endormi ne ressent aucune douleur au cours de l’intervention. Il est réveillé juste à la fin de l’intervention et une surveillance est réalisée en salle de réveil, avant de retourner en chambre.
L’anesthésie locale est l’anesthésie de référence pour l’opération de cataracte et pour la plupart des opérations des yeux. Les strabismes peuvent aussi être opérés sous anesthésie locale chez l’adulte et même chez l’adolescent. Il existe plusieurs types d’anesthésie locale. On parle d’anesthésie topique lorsque l’anesthésie est réalisée par l’instillation de gouttes anesthésiques, et la mobilité de l’œil n’est pas altérée. De petites sensations douloureuses sont possibles (comme chez le dentiste). L’anesthésie péri-bulbaire consiste à injecter le produit sous la paupière et celui va diffuser en profondeur vers les muscles oculomoteurs. L’opération devient indolore mais la mobilité peut être limitée pendant quelques heures. L’anesthésie locale est réalisée par le médecin anesthésique qui reste présent au cours de l’intervention. Il surveille l’anesthésie et peut gérer l’anxiété du patient par l’injection de substances relaxantes.
Une consultation pré-anesthésique est obligatoire au moins deux jours avant une opération. Cette consultation est nécessaire que l’anesthésie soit locale ou générale.
L’hospitalisation ambulatoire, sur une journée, est l’hospitalisation de référence pour les opérations des yeux, même pour une anesthésie générale. Il convient de venir accompagné ou de prévoir un transport avec chauffeur car il est rarement possible de conduire soi-même juste après une opération.
En cas d’éloignement, il peut être difficile de rentrer chez soi et de revenir en contrôle postopératoire. Dans ce cas, il est licite de proposer un séjour un peu plus long, par exemple en entrant en clinique la veille et en ressortant le lendemain. L’utilisation de sutures ajustables pour une opération de strabisme, avec l’ajustement différé au lendemain de l’intervention, peut aussi justifier de rester une nuit en clinique.
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